Deze webpagina behandelt het sociaal onderzoek voor de terugbetaling van medische kosten. Dit sociaal onderzoek is uitvoeriger dan het sociaal onderzoek voor financiële steun bij maatschappelijke integratie of dienstverlening.

Het OCMW onderzoekt een verplicht aantal gegevens:

  • Identiteitsgegevens en verblijfplaats
  • Bestaansmiddelen
  • Verzekerbaarheid
  • Reden van verblijf
  • Verblijfsstatuut en verblijfsrecht
  • Tenlasteneming door een garant (bijlage 3bis)
  • Derde aansprakelijke

Zonder deze gegevens kan het OCMW geen beslissing nemen over de behoeftigheid (Omzendbrief van 25 maart 2010). Ook niet als maar één of enkele gegevens ontbreken.

Het onderzoek naar de gegevens is een inspanningsverbintenis, geen resultaatsverbintenis (mondelinge communicatie van de POD MI). Het OCMW is vaak afhankelijk van derden, bijvoorbeeld verzekeringsondernemingen. Of kan niet altijd aan alle gegevens geraken, bijvoorbeeld bij coma of overlijden. Neem daarom de bewijzen van de ondernomen stappen op in het sociaal verslag.

Identiteitsgegevens en verblijfplaats

Het OCMW moet deze gegevens opvragen:

  • Naam en voornaam
  • INSZ-nummer en/of rijksregisternummer
  • Nationaliteit
  • Burgerlijke stand
  • Gemeente en plaats van verplichte inschrijving
  • Werkelijke verblijfplaats in België
  • Gezinssamenstelling
  • Bijkomende informatie bij dringende zorg

Het OCMW consulteert hiervoor het Rijksregister door de gegevensstroom van de Kruispuntbank van de sociale zekerheid, T25 genoemd.

Hierbij gaat het OCMW na of de feitelijke situatie overeenstemt met de wettelijke situatie. Als dit niet zo is, nemen ze dit mee in de overwegingen tot het voorstel van beslissing.

In een sociaal onderzoek 'dringende zorg' is bijkomende informatie nodig. Deze informatie staat in het modelformulier sociaal onderzoek 'dringende zorg'. Het zou kunnen dat een nieuwe instructie met meer uitleg over de bijkomende informatie volgt.

Download het modelformulier ‘sociaal onderzoek bij dringende zorg’ van de POD MI

Bestaansmiddelen

Het OCMW kijkt naar de bestaansmiddelen van:

  • de aanvrager
  • de onderhoudsplichtigen volgens de OCMW-regelgeving

Wie zijn onderhoudsplichtigen volgens de OCMW-regelgeving?

Het OCMW beschrijft je levensomstandigheden en die van de personen met wie je samenleeft, en die een invloed hebben op je behoeftigheid. Het is niet omdat deze samenwoonst een invloed heeft op je behoeftigheid, dat deze mensen ook onderhoudsplichtig zijn. Lees onderaan de pagina bij 'Extra informatie' meer over het bepalen van de steuncategorie en invloed van samenwoonst op de behoeftigheid.

Het OCMW kan je loonfiches, rekeninguittreksels, contracten en attesten vragen. Daarnaast consulteren ze elektronische gegevensstromen vanuit de Kruispuntbank van de Sociale Zekerheid (KSZ).

Wanneer je inwoont bij een descendent of ascendent van de eerste graad, dan mag (niet moet) het OCMW rekening houden met zijn inkomsten. In deze situatie vermeldt het OCMW best in het sociaal verslag waarom ze wel of niet rekening houdt met deze inkomsten.
 

Verzekerbaarheid

Het OCMW moet de verzekerbaarheid nagaan en bewijzen.

De verzekerbaarheid kan zijn:

  • een Belgische ziekteverzekering
  • een buitenlandse ziekteverzekering
  • een reisverzekering
  • een privéziekteverzekering

Belgische ziekteverzekering

Het OCMW gaat na of:

  • je een publieke ziekteverzekering hebt in België
  • je je kan aansluiten bij een ziekenfonds in België 

Wie kan zich aansluiten bij een ziekenfonds in België?

Publieke ziekteverzekering in het buitenland 

Het OCMW gaat eerst na of je een publieke ziekteverzekering in het buitenland hebt. Pas daarna gaat het OCMW na of je ziekteverzekering in het buitenland de medische kosten dekt.

Het OCMW neemt een bewijs van verzekerbaarheid in het buitenland op in het verslag. Het OCMW doet dat als je minder dan 1 jaar in België verblijft en als je onderdaan bent van één van deze landen:

  • EU-land 
  • Noorwegen, IJsland, Liechtenstein, Zwitserland 
  • Algerije, Bosnië-Herzegovina, Macedonië, Servië, Tunesië, Turkije. Met die landen sloot België een bilateraal akkoord. 

Als je als steunaanvrager langer dan een jaar in België verblijft, dan gaat de POD MI ervan uit dat je geen verzekering hebt in het buitenland. Je moet je verblijf in België met alle mogelijke rechtsmiddelen aantonen. Bijvoorbeeld met een huurcontract, een bewijs van schoollopen van de kinderen, medische consultaties, afspraken op het OCMW, enzovoort. 

Het OCMW doet een aanvraag over het bestaan van een geldige buitenlandse ziekteverzekering bij de HZIV. Dat gebeurt met een standaardformulier. Dit zijn de contactgegevens: 02 504 66 44, fax 02 504 66 64, iri.enquete@hziv.fgov.be

Download het aanvraagformulier voor onderzoek verzekerbaarheid in het buitenland

Als het antwoord van de HZIV op zich laat wachten, dan moet het OCMW de volgende stappen nemen voor wie niet onder MediPrima valt:

  • het B-formulier naar de POD MI opsturen. Dat doet de termijn stuiten.
  • even wachten vooraleer de kosten ten laste te nemen. Als het OCMW de kosten na een bepaalde periode ten laste neemt én er komt alsnog positief antwoord van HZIV, dan moet het OCMW de kosten recupereren en overmaken aan de POD MI.

Nadat het OCMW heeft onderzocht of je een publieke ziekteverzekering in het buitenland hebt, gaat het OCMW na of je publieke ziekteverzekering in het buitenland de medische kosten dekt. Als je buitenlandse ziekteverzekering de medische kosten dekt, dan betaalt je buitenlandse ziekteverzekering je medische kosten via de HZIV als je tijdelijk in België verblijft. De tussenkomst is vaak slechts gedeeltelijk.

Wat als het OCMW een beslissing moet nemen en nog niet weet of er een buitenlandse publieke ziekteverzekering is?

De POD MI zal deze medische kosten dekken wanneer voldaan is aan de volgende voorwaarden:

  • de 30-dagentermijn is bijna bereikt, waardoor het OCMW een beslissing moest nemen
  • het OCMW kan aantonen dat ze alle noodzakelijke stappen heeft ondernomen voor de realisatie van het sociaal onderzoek
  • het gebrek aan informatie op het moment van besluitvorming was onafhankelijk van de inspanningen van de maatschappelijk werker

De POD MI dekt dan deze kosten, zelfs als uit latere informatie zou blijken dat de steun eigenlijk niet verschuldigd was.
Wanneer uit later verkregen informatie blijkt dat de steun niet verschuldigd is, moet het OCMW zijn beslissing herzien en de steun stopzetten. Deze stopzetting mag niet retroactief gebeuren. Het OCMW moet dan wel het nodige doen om deze steun terug te vorderen bij het ziekenfonds of garant en eventueel terug te betalen aan de Staat.

Reisverzekering

Het OCMW onderzoekt of je een reisverzekering voor medische bijstand hebt.

Een reisverzekering dekt de kosten van bestaande ziektes niet. Een reisverzekering dekt ook niet de kosten voor zorg waarvoor je kan wachten tot je terug bent in je thuisland.

Je bent visumplichtige derdelander

Als je een reisverzekering hebt, dan zal het OCMW vragen om je reisverzekering aan te spreken voor de medische kosten.

Jij of het OCMW kan bij de FOD Buitenlandse Zaken navragen waar je een reisverzekering hebt. Zo kan je contact opnemen met de verzekeringsmaatschappij. Je kan contact opnemen met de FOD Buitenlandse zaken via infovisa@diplobel.fed.be.

Soms ben je als visumplichtige vrijgesteld van de reisverzekering. Die informatie is soms in de visumsticker van het paspoort terug te vinden. Als je de vrijstelling kan bewijzen met bijvoorbeeld een visumsticker, dan kunnen de medische kosten bij behoeftigheid teruggevorderd worden bij de POD MI.

Als je visumplichtige derdelander bent en je kwam voor een kort verblijf naar België, dan ben je normaal gezien in het bezit van een reisverzekering.

Ontdek wie visumplichtig is op de website van de FOD Binnenlandse Zaken

Je bent niet-visumplichtig

Als je niet-visumplichtig bent, dan kan je toch nog op eigen initiatief een reisverzekering afsluiten. Je moet die reisverzekering eerst aanspreken vooraleer je een OCMW-tussenkomst kan bekomen.

Wat als het OCMW een beslissing moet nemen en nog niet weet of er een reisverzekering is?

De POD MI zal deze medische kosten dekken wanneer aan de volgende voorwaarden is voldaan:

  • de 30-dagentermijn is bijna bereikt, waardoor het OCMW een beslissing moest nemen
  • het OCMW kan aantonen dat ze alle noodzakelijke stappen heeft ondernomen voor de realisatie van het sociaal onderzoek
  • het gebrek aan informatie op het moment van besluitvorming was onafhankelijk van de inspanningen van de maatschappelijk werker

De POD MI dekt dan deze kosten, zelfs als uit latere informatie zou blijken dat de steun eigenlijk niet verschuldigd was.
Wanneer uit later verkregen informatie blijkt dat de steun niet verschuldigd is, moet het OCMW zijn beslissing herzien en de steun stopzetten. Deze stopzetting mag niet retroactief gebeuren.

Wat als de reisverzekering niet reageert of niet tussenkomt?

Soms reageert de buitenlandse verzekeraar niet op correspondentie van de hulpvrager, het OCMW of de zorgverstrekker. Het OCMW vermeldt pogingen tot contactopname en het uitblijven van antwoord in het sociaal verslag. De vermelding op zich is geen reden voor terugvordering van de kosten bij de POD MI.

Privéziekteverzekering

Het OCMW gaat na of je een privéziekteverzekering hebt. Het OCMW gaat ook na of je garant voor jou een privéziekteverzekering op jouw naam heeft laten afsluiten.

Reden van verblijf

De reden van verblijf bepaalt de regels waaronder je als steunaanvrager valt.

Zo bepaalt het informatiedocument 'medische bewijsstukken' dat wie om medische redenen naar België komt in het bezit moet zijn van een medisch visum C. Dit wordt niet zo vermeldt in hogere rechtsbronnen en tegengesproken vanuit de rechtspraak. Lees hier beneden meer over, onder 'Hogere rechtsbronnen en rechtspraak'.

Het informatiedocument 'medische bewijsstukken'

Als je om medische redenen naar België kwam, dan moet je in het bezit zijn van een medisch visum type C. Alleen als je een medisch visum hebt en als je behoeftig bent, komt de POD MI tussen in de medische kosten.

Kom je als visumplichtige voor medische zorg naar België zonder medisch visum, dan komt de POD MI niet tussen. Zelfs al ben je behoeftig. De POD MI verwacht dat je voor een verblijf om medische redenen de procedure voor een medisch visum volgt. Voor de aflevering van dat visum gaat de DVZ na of je financiële toestand de betaling van de verwachte medische kosten toelaat. Als je toch naar België komt zonder visum, dan ontwijk je de normale procedure. De POD MI zegt dat je je dan opzettelijk in een bepaalde positie hebt gezet.

Lees meer in het informatiedocument 'De medische bewijsstukken in het kader van de wet van 02/04/1965 en het ministerieel besluit van 30/01/1995' onderaan de pagina bij 'Extra informatie'.

Hogere rechtsbronnen en rechtspraak

De wetgeving, koninklijke besluiten of omzendbrieven vermelden nergens dat het bezit van een medisch visum type C vereist was.

Ook de rechtspraak stelt dat het niet aanvragen van een visum C geen invloed mag hebben op het recht op dringende medische hulp. Deze hulp is een ondergrens en is een minimaal gewaarborgd recht dat geldt voor eenieder die onwettig in het land verblijft (Arbeidsrechtbank Hasselt, 231787 van 20 december 2013).

Zelfs zonder visum, kan het OCMW nog altijd beslissen om je kosten te betalen. Als het OCMW weigert, dan kan je een beroep instellen bij de arbeidsrechtbank. Bij veroordeling betaalt de POD MI de kosten terug aan het OCMW.

Verblijfsstatuut en verblijfsrecht

Het OCMW vermeldt de volgende gegevens in het sociaal verslag:

  • vermoedelijke datum van aankomst in België
  • op welke basis je in België een verblijf vroeg
  • je huidig verblijfsstatuut
  • in welke Rijksregister er een inschrijving is, indien mogelijk.

Afhankelijk van je verblijfsstatuut kan het OCMW extra voorwaarden opleggen.

Bijvoorbeeld:

  • Als je geen wettig verblijf hebt, dan moet je een attest van ‘dringende medische hulp’ kunnen voorleggen.

Meer weten over de terugbetaling van medische kosten per verblijfssituatie?

Wat zijn de voorwaarden voor dringende medische hulp?

Tenlasteneming door garant

Het OCMW gaat na of er een tenlasteneming door garant is.

Als je als toerist naar België komt met een visum voor een kort verblijf, dan is het mogelijk dat je een verbintenis tot tenlasteneming (bijlage 3bis) hebt. Een borgsteller of garant ondertekent voor jou de verbintenis tot tenlasteneming. Kijk goed na of de tenlasteneming voor kort verblijf niet beëindigd is.

Ook als student met een studentenvisum is het mogelijk dat je een verbintenis tot tenlasteneming hebt.

Het OCMW moet deze gegevens van de borgsteller of garant navragen:

  • naam
  • contactgegevens
  • het feit dat de borgsteller of garant de medische kosten aanvaardt. Is hij vindbaar? Is hij solvabel?

Het OCMW moet de gegevens navragen als je afkomstig bent van een visumplichtig land, waarvan het visum minder dan twee jaar geleden is afgeleverd.

Het OCMW moet de gegevens nooit navragen als je een lopende asielprocedure hebt. Ook niet als je zonder visum naar België bent gekomen.

Wat als het OCMW een beslissing moet nemen en nog niet weet of er een garant is?

De POD MI zal deze medische kosten dekken wanneer voldaan is aan de volgende voorwaarden:

  • de 30-dagentermijn is bijna bereikt, waardoor het OCMW een beslissing moest nemen
  • het OCMW kan aantonen dat ze alle noodzakelijke stappen hebben ondernomen voor de realisatie van het sociaal onderzoek
  • het gebrek aan informatie op het moment van besluitvorming was onafhankelijk van de inspanningen van de maatschappelijk werker

De POD MI dekt dan deze kosten, zelfs als uit latere informatie zou blijken dat de steun eigenlijk niet verschuldigd was.
Wanneer uit later verkregen informatie blijkt dat de steun niet verschuldigd is, moet het OCMW zijn beslissing herzien en de steun stopzetten. Deze stopzetting mag niet retroactief gebeuren. Het OCMW moet dan wel het nodige doen om deze steun terug te vorderen bij het ziekenfonds of garant en het eventueel terug te betalen aan de Staat.

Wat als er geen garant is?
De POD MI gaat ervan uit dat je voldoende eigen middelen hebt, voor de periode dat er een garant moest zijn. Als het OCMW dan toch medische kosten ten laste wil nemen, is een nauwgezet onderzoek vereist waarbij de motivering van groot belang is. Mogelijk nam de garant al een deel van de kosten op zich of er is met een afbetalingsplan gewerkt.

Wat als de garant niet betaalt of ophoudt te betalen?
Dan probeert het OCMW het bedrag van jou terug te vorderen of neemt het later terug contact op met de garant. Het OCMW kan beslissen om de kosten (voorlopig) ten laste te nemen, bijvoorbeeld bij een noodsituatie. Dan vordert het OCMW de kosten terug van de POD MI en betaalt later het effectief ontvangen bedrag terug aan de POD MI via het formulier F.

De regelgeving bepaalt niet tot hoe ver men kan gaan in het verhalen van medische kosten bij de garant. Duidelijk is dat ook de menselijke waardigheid van de garant niet in het gedrang mag komen.

Bewijzen in het sociaal dossier
De Dienst Vreemdelingenzaken (DVZ) kan meer informatie geven. De DVZ geeft ook een schriftelijk bewijs dat er geen tenlasteneming werd getekend.

Contactpersonen zijn:

De e-mail gericht naar de DVZ en het eventueel antwoord moeten in het sociaal dossier worden bewaard.

Lees wanneer de tenlasteneming voor kort verblijf eindigt

Lees wat de gevolgen zijn van de tenlasteneming voor de garant

Aansprakelijkheid van een derde voor ziekte of ongeval

Het OCMW gaat na of je een arbeidsongevallenverzekering, een schoolverzekering of een autoverzekering hebt. Als hulpvrager kan je die aanspreken voor de medische kosten. In zoverre er aan de voorwaarden werd voldaan. Afhankelijk van de polis moet eerst de publieke ziekteverzekering tussenkomen. Dat kan soms een probleem geven als er geen publieke ziekteverzekering is.

Als er een aansprakelijkheid van een derde is voor ziekte of ongeval voor de medische kosten, dan duurt het in de praktijk soms lang vooraleer die derde aansprakelijke effectief veroordeeld wordt tot het betalen van de medische kosten. In afwachting kan het OCMW tussenkomen in deze medische kosten.

Het OCMW kan deze kosten nadien terugvorderen van deze aansprakelijke derde, niet van diens verzekeraar. Bij problemen kan het OCMW een beroep instellen tegen de aansprakelijke derde bij de rechtbank. Afhankelijk van het bedrag van de vordering is de rechtbank van eerste aanleg of de vrederechter bevoegd.

 

Extra informatie